24.男，43 岁。反复咳嗽、咳脓痰 10 年，加重 5 天入院。吸烟史 15 年，已戒 10 年。查体：右下肺可闻及较多湿啰音及少量哮鸣音。可见杵状指。胸部 X 线片示右下肺纹理增粗、紊乱。该患者应首先考虑的诊断是A. 支气管结核B. 慢性阻塞性肺疾病C. 支气管肺癌D. 支气管哮喘E. 支气管扩张

考查要点：本题主要考查对慢性咳嗽相关疾病的临床表现及诊断能力，重点区分支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等常见呼吸系统疾病的临床特征。

解题核心思路：

1. 病史特点：长期（10年）反复咳嗽、咳脓痰，提示慢性化脓性痰病史，需考虑支气管扩张、肺脓肿等。
2. 体征分析：右下肺湿啰音（局部病变）、哮鸣音（可能与感染或分泌物相关）、杵状指（慢性感染或缺氧表现）。
3. 影像学：右下肺纹理增粗、紊乱，符合支气管扩张的典型X线表现。
4. 关键排除点：无长期吸烟史（已戒10年），排除COPD；无显著气喘或变应原接触史，排除哮喘；无结核中毒症状，排除支气管结核。

破题关键：长期咳脓痰+固定湿啰音+杵状指+肺纹理紊乱是支气管扩张的典型组合。

选项逐一分析

A. 支气管结核

• 特点：多见于青年，常有低热、盗汗等结核中毒症状，病变多累及上叶，可有空洞。
• 排除依据：患者无结核症状，病程较长且以右下肺为主，不符合支气管结核特点。

B. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 特点：长期吸烟史（本例已戒10年），以进行性气短为主，咳痰多为白色黏痰，湿啰音不典型。
• 排除依据：病史以咳脓痰为主，且无明显气流受限表现。

C. 支气管肺癌

• 特点：咳嗽、痰中带血，病程较短（数月），杵状指可能伴发。
• 排除依据：病程长达10年，无咯血或体重下降等恶病质表现。

D. 支气管哮喘

• 特点：反复喘息发作，哮鸣音为主，多与过敏或季节变化相关，无脓痰。
• 排除依据：咳脓痰、湿啰音不符合哮喘特征。

E. 支气管扩张

• 特点：慢性咳嗽、咳脓痰，反复感染，固定湿啰音，杵状指常见，肺纹理增粗紊乱。
• 匹配依据：患者病史、体征、影像均符合支气管扩张的典型表现。